ชื่อ*
นามสกุล
เบอร์โทรศัพท์มือถือ
อีเมล์
ประสบการณ์การลงทุน	เลือกค่า ไม่เคยลงทุน น้อยกว่า 1 ปี 1 - 3 ปี มากกว่า 3 ปี
ท่านเคยลงทุนด้านใด	ทองคำ โกลด์ฟิวเจอร์ ตลาดหลักทรัพย์ กองทุน
รู้จักผ่านช่องทาง*	เลือกค่า รอคัดกรอง ค้นจาก Google (ระบุ) เพื่อนแนะนำ (ระบุ) กลุ่ม Line (ระบุ) ออกตลาด (ระบุ) Pantip (ระบุ) งานสัมมนา (ระบุ) Youtube Facebook โฆษณาวัดตึก ผ่านหน้าบริษัท ร้านทองธารา เห็นทองคำเรา www.thaigold.info www.ดูกราฟเล่นๆ.com จำไม่ได้
จังหวัด	เลือกค่า กรุงเทพมหานคร กระบี่ กาญจนบุรี กาฬสินธุ์ กำแพงเพชร ขอนแก่น จันทบุรี ฉะเชิงเทรา ชลบุรี ชัยนาท ชัยภูมิ ชุมพร เชียงราย เชียงใหม่ ตรัง ตราด ตาก นครนายก นครปฐม นครพนม นครราชสีมา นครศรีธรรมราช นครสวรรค์ นนทบุรี นราธิวาส น่าน บึงกาฬ บุรีรัมย์ ปทุมธานี ประจวบคีรีขันธ์ ปราจีนบุรี ปัตตานี พระนครศรีอยุธยา พังงา พัทลุง พิจิตร พิษณุโลก เพชรบุรี เพชรบูรณ์ แพร่ พะเยา ภูเก็ต มหาสารคาม มุกดาหาร แม่ฮ่องสอน ยะลา ยโสธร ร้อยเอ็ด ระนอง ระยอง ราชบุรี ลพบุรี ลำปาง ลำพูน เลย ศรีสะเกษ สกลนคร สงขลา สตูล สมุทรปราการ สมุทรสงคราม สมุทรสาคร สระแก้ว สระบุรี สิงห์บุรี สุโขทัย สุพรรณบุรี สุราษฎร์ธานี สุรินทร์ หนองคาย หนองบัวลำภู อ่างทอง อุดรธานี อุทัยธานี อุตรดิตถ์ อุบลราชธานี อำนาจเจริญ
ระดับการศึกษา	เลือกค่า ต่ำกว่าปริญญาตรี ปริญญาตรี ปริญญาโท ปริญญาเอก
รายได้ต่อเดือน	เลือกค่า ไม่เกิน 30000 บาท 30001 - 50000 บาท 50001 - 100000 บาท มากกว่า 100000 บาท